CAR-Tの臨床 ― 実際の治療成績と有害事象マネジメント
1. 現在の承認適応（主に血液悪性腫瘍）
代表的なCD19 CAR-T製剤：
- Kymriah
- Yescarta
- Tecartus
主な適応：
- 再発・難治性B-ALL
- DLBCL
- マントル細胞リンパ腫 など
さらにBCMA標的製剤：
- Abecma
- Carvykti
は多発性骨髄腫に適応。
2. 治療成績のインパクト
難治性DLBCLでの全奏効率は約70–80%、
完全奏効（CR）率も40–60%に達します。
多発性骨髄腫ではBCMA CAR-Tで
CR率70%以上という報告も。
重要なのは：
「治らない」とされていた患者群で長期寛解が出ている
これは従来治療とは明らかに異なるパターンです。
3. 治療プロセス（実臨床フロー）
- 白血球アフェレーシス
- T細胞遺伝子導入（ウイルスベクター）
- ex vivo増殖
- 前処置（リンパ球除去化学療法）
- CAR-T輸注
- 数週間の厳密モニタリング
製造期間は通常2–4週間。
この間に病勢進行するケースもあり、
「ブリッジング治療」が重要になります。
4. CRS（サイトカイン放出症候群）
機序
CAR-T活性化
↓
大量サイトカイン放出（IL-6など）
↓
全身炎症反応
症状：
- 発熱
- 低血圧
- 低酸素
重症例ではICU管理。
治療薬：
- Actemra（抗IL-6受容体抗体）
- ステロイド
現在は早期介入により致死率は大きく低下。
5. ICANS（神経毒性）
症状：
- 意識障害
- 失語
- けいれん
明確な機序は未解明ですが、
血液脳関門破綻と炎症が関与と考えられています。
ステロイドが第一選択。
6. 長期フォローで見えてきたこと
B細胞無形成
CD19 CAR-Tでは正常B細胞も消失。
→ 免疫グロブリン補充が必要。
二次悪性腫瘍リスク
現時点では低頻度。
7. 再発のメカニズム
臨床で最大の問題は再発。
主な機序：
① 抗原消失（CD19陰性化）
スプライシング変化やクローン選択。
② T細胞疲弊
持続性低下。
③ 腫瘍微小環境
免疫抑制性サイトカイン。
ここから「次世代CAR設計」が始まります。
8. 固形がんへの臨床挑戦
現在も多数の試験が進行中ですが、
課題：
- 腫瘍浸潤不十分
- オンターゲット・オフチューマー毒性
- 抗原均一性欠如
血液がんの成功をそのまま再現できていません。
9. 現在の臨床的論点
- 早期ラインで使うべきか？
- 同種（allogeneic）CAR-Tの可能性
- コスト（1回数千万円規模）
CAR-Tは医療経済にも大きな影響を与えています。
まとめ
CAR-Tは
✔ 難治性血液がんで革命的成果
✔ 有害事象は管理可能に進歩
✔ 再発と固形がんが次の壁
という段階にあります。