臨床

はじめに

超高齢社会の日本では、慢性疼痛を抱える高齢者が非常に多く、特に整形外科的な変性疾患（変形性関節症、脊柱管狭窄症など）や、**帯状疱疹後神経痛（PHN）**が主な原因となっています。
加齢に伴う腎機能・肝機能の低下、多剤併用、フレイル、認知機能の影響を考慮しながら、安全かつ効果的に疼痛管理を行う必要があります。

慢性疼痛のタイプ分類

超高齢者の慢性疼痛は以下の2タイプに大別されます：

• 侵害受容性疼痛（変形性膝関節症・圧迫骨折など）
• 神経障害性疼痛（帯状疱疹後神経痛・脊髄障害・糖尿病性神経障害など）

この分類によって治療薬の選択も異なります。

非薬物療法の基本

超高齢者では、まず以下の非薬物療法をベースにすることが重要です：

• 物理療法（温罨法、電気刺激、超音波療法）
• 運動療法（関節可動域・筋力維持を目的）
• 作業療法（日常生活動作の支援）
• 心理的アプローチ（慢性痛と抑うつや不安は密接に関連）

可能であれば、疼痛専門医や理学療法士との連携を図るのが理想です。

薬物療法の選択と使い分け

1. アセトアミノフェン

第一選択薬として推奨。安全性が高く、軽度～中等度の痛みに有効。
・例：300〜500 mg/回を1日2〜3回
※肝障害に注意（用量制限が必要なケースも）

2. NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）

整形疾患の痛みに有効だが、腎機能・消化管障害・心血管リスクに注意。
・原則短期間・最低用量で使用。
・貼付剤（湿布・パップ）は全身性の副作用が少ないとされるが、腎リスクはゼロではない。

3. プレガバリン／ミロガバリン

帯状疱疹後神経痛や坐骨神経痛など神経障害性疼痛に有効。
・腎機能に応じた用量調整が必須。
・副作用（ふらつき、浮腫、眠気）で転倒リスク増大 → 初回は低用量から慎重に導入。

4. 三環系抗うつ薬（アミトリプチリンなど）

神経障害性疼痛に対する選択肢として有用。
・効果はあるが、口渇・便秘・尿閉・せん妄など抗コリン作用に注意。
・使用するなら10mg以下から極少量で導入し、状態を見ながら調整。

5. トラマドール

侵害受容性と神経障害性の両方に有効な弱オピオイド。
・セロトニン再取り込み阻害作用によりめまい・吐き気・せん妄のリスク。
・腎排泄されるため腎機能低下時は要注意。
・**アセトアミノフェンとの配合剤（トラムセット）**もあるが、便秘対策を併用するのが望ましい。

6. 漢方薬

症例によっては抑肝散や芍薬甘草湯、疎経活血湯などを併用。
・科学的エビデンスが乏しい面もあるが、副作用が比較的少なく、疼痛緩和に寄与するケースあり。
・認知症や不安を合併する高齢者で抑肝散加陳皮半夏などの応用も検討されるが、効果には個人差。

使用時の注意点（超高齢者特有の視点）

多職種連携の重要性

疼痛が慢性化している超高齢者では、医師、看護師、薬剤師、リハビリスタッフ、介護職などとの連携が不可欠です。特に在宅医療・施設医療では全体のケア方針を共有することが安全管理につながります。

まとめ：個別性に応じた「バランスの良い」治療を

超高齢者の慢性疼痛管理では、「痛みを取ること」と「生活の質を保つこと」のバランスが大切です。薬に頼りすぎず、非薬物療法と組み合わせ、最小限の薬で最大限の効果を狙う戦略が求められます。

＜注意事項＞

この記事は医療専門職による実務経験と文献に基づき一般的な情報提供を目的としたものであり、特定の治療法を推奨するものではありません。治療の判断は、医師等の医療専門職による診察と指示に従ってください。

認知症のBPSDとは

BPSD（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）とは、認知症に伴って現れる行動・心理的な症状の総称です。代表的な症状として、以下のようなものが挙げられます。

• 幻覚、妄想
• 興奮、暴言・暴力
• 徘徊
• 睡眠障害
• 抑うつ、不安
• 無気力
• 不穏

これらの症状は介護負担を大きくし、入院や施設入所の主因となることも少なくありません。

基本は非薬物療法から

ガイドライン（例：認知症疾患診療ガイドライン2023）でも強調されているように、BPSDへの第一選択は非薬物的アプローチです。具体的には：

• 環境の調整（静かな空間の確保、見通しの良いスケジュール提示など）
• 本人の生活歴や価値観に基づいたケア（パーソン・センタード・ケア）
• スタッフ間の共通認識の形成
• 症状の背景にある原因（身体疾患、疼痛、環境変化など）の除外

これらの対応でも症状が十分に改善しない場合に、薬物療法の検討がなされます。

BPSDに対する主な薬剤とその使い方

1. 抗精神病薬（非定型抗精神病薬）

• 使用例：幻覚、妄想、攻撃性が強い場合
• 使用薬：リスペリドン（少量）、クエチアピン、オランザピンなど
• 注意点：転倒、脳卒中リスク、錐体外路症状、鎮静、死亡リスク増大
• 原則：最小量・最短期間での使用、定期的な中止の再評価が重要

2. 抗うつ薬（SSRIなど）

• 使用例：抑うつ、不安、易怒性、無気力
• 使用薬：セルトラリン、パロキセチン、ミルタザピンなど
• 注意点：低ナトリウム血症、食欲増減、眠気、離脱症状

3. 抗不安薬（ベンゾジアゼピン系）

• 使用例：強い不安や不眠に対して一時的に
• 注意点：依存性、せん妄の誘発、転倒リスク、記憶障害
• 推奨：極力避ける、あるいは短期的な使用に限る

4. 抗てんかん薬（カルバマゼピンなど）

• 使用例：興奮、衝動性が強い場合の代替薬として
• 注意点：血中濃度のモニタリング、副作用（眠気、ふらつき）

5. 漢方 (抑肝散など)

• 使用例：せん妄・易怒・不眠など
• 注意点：即効性は期待しづらい、体質により差がでる

処方時の実践的ポイント

• 身体疾患の除外が最優先（便秘、感染、脱水、疼痛など）
• 他の薬剤との相互作用をチェック
• 患者の既往歴（脳卒中、心疾患、せん妄歴など）を考慮
• 家族や介護者と方針共有・同意形成を徹底
• 開始後は頻回に評価し、不要なら速やかに中止

処方しないという選択肢も重要

BPSDは一時的な環境要因によることも多く、「薬を出さない勇気」も重要です。非薬物療法だけでうまくいく場合も多く、薬の副作用が問題を悪化させるリスクもあるため、“薬を出すことが最善”とは限りません。

法的な注意点（記事内の免責事項）

本記事は医療従事者や介護現場で働く方向けの情報提供を目的としており、個別の診断・治療を推奨するものではありません。薬物療法は、患者の状態や既往歴に応じて、医師の責任のもとで慎重に判断されるべきです。

まとめ

BPSDに対する薬物療法は、非薬物的なケアが不十分で、なおかつ本人や周囲の安全が確保できない場合に限られます。副作用リスクが高いため、「最小限・短期間・再評価」を徹底し、可能であれば速やかに中止する方針が重要です。現場では「なぜ薬を使うのか」「どの薬をいつまで使うのか」を常に問いながら対応する姿勢が求められます。

高齢者のうつ病には慎重な薬物治療が求められる

高齢者におけるうつ病は、身体疾患や認知機能低下との鑑別が難しく、かつ非定型的な症状（食欲低下・倦怠感・不眠・焦燥感など）で現れることが多いため、診断・治療ともに専門的な判断が必要です。

特に薬物治療は、加齢に伴う薬物動態の変化、併存疾患の多さ、ポリファーマシーなどを踏まえ、一般成人とは異なるアプローチが求められます。

抗うつ薬選択の基本原則

1. 副作用プロファイルの把握
   • 高齢者は副作用に対する感受性が高いため、初期は少量から開始し、ゆっくり増量（”start low, go slow”）が原則です。
   • 例：便秘、口渇、起立性低血圧、せん妄、転倒リスクなどに注意が必要です。
2. 薬物相互作用を避ける
   • 肝代謝酵素（CYP系）を阻害する薬剤や、QT延長のリスクがある薬剤には特に注意。
   • 他の処方薬との相互作用が少ない薬を選択することが重要です。
3. 併存疾患を考慮
   • 心疾患、認知症、糖尿病、前立腺肥大、緑内障などを持つ高齢者では、抗うつ薬による悪化の可能性があるため慎重な選択が必要です。

よく使われる抗うつ薬と特徴

治療効果の評価とフォローアップ

• 効果判定には4〜6週間かかるため、すぐに中止・変更しないことが大切です。
• 家族や介護スタッフからの情報収集を通じて、日常生活の変化や副作用の兆候を把握することが有効です。
• 抑うつ症状の改善とともに、活動性・食欲・表情の変化を観察します。

非薬物的介入との併用

薬物療法はあくまで一つの手段であり、以下の非薬物的介入との併用が有効です。

• 回想法や行動活性化療法
• 家族や周囲との交流機会の確保
• 認知症やBPSDとの鑑別・評価

まとめ：高齢者のうつに抗うつ薬を使う際のポイント

• SSRIまたはNaSSAを第一選択とし、副作用に応じて調整する
• 併存疾患・併用薬の確認を必ず行う
• 非薬物的アプローチと併用し、全人的な支援を意識する

法的配慮に関する注記

本記事は、現場で役立つ一般的な情報提供を目的としており、特定の診断・治療行為を推奨するものではありません。実際の医療判断は、必ず医師等の専門家による診察・評価に基づいて行ってください。

BPSDとは何か？——中核症状との違いを理解する

認知症の症状は大きく「中核症状」と「周辺症状」に分けられます。

• 中核症状は脳の障害によって直接起こる症状（記憶障害、見当識障害など）
• BPSD（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）は、そこに周囲の環境や身体状態が加わって出現する行動・心理的な変化です。

具体的には以下のような症状がBPSDに含まれます：

なぜBPSDが起こるのか？原因を整理する

BPSDは、認知症そのものの進行だけでなく、環境・心理・身体的な要因が複雑に絡み合って生じます。

• 身体的要因：痛み、感染、便秘、脱水、薬の副作用など
• 心理的要因：孤独、不安、環境変化への戸惑い
• 環境的要因：騒音、照明不足、スタッフとの関係、居室の移動など

BPSDは「本人からのSOSのサイン」と捉えることが第一歩です。

BPSDへの対応の原則：4つの視点で考える

1. 原因の探索（身体的・心理的・環境的）
   　例：「最近下剤の量が増えていないか？」「新しいスタッフと関係が築けているか？」
2. 非薬物的アプローチを優先する
   　環境調整、関わり方の見直し、声かけの工夫、アクティビティの導入が基本です。
3. ケアチーム全体での共有と対応
   　一人で抱え込まず、チームで「なぜこの行動が出ているか」を話し合いましょう。
4. 薬物療法は慎重に・最小限に
   　抗精神病薬などを使う場合は、リスク（転倒・脳血管障害など）と利益を天秤にかけ、医師の判断のもとで使用されるべきです。

よくあるBPSDのケースと対応例

◆ケース1：夜間の徘徊

• 原因推定：尿意、不安、昼夜逆転、見当識障害
• 対応例：トイレ誘導、夜間照明の工夫、時計やカレンダーの提示、日中の活動性を上げる

◆ケース2：幻覚・妄想（「財布が盗まれた」など）

• 原因推定：記憶障害による物忘れからの不安や混乱
• 対応例：「一緒に探してみましょうね」と共感的に対応、安心できる環境を提供、日常物の定位置を決めておく

◆ケース3：暴力的行動

• 原因推定：痛み（関節痛など）、過剰な刺激、言葉での理解困難
• 対応例：声かけ・接触のタイミングを調整、スタッフ交代、声のトーンを意識、身体評価を行う

チームケアが重要な理由

BPSDは1人のスタッフや家族だけでは対応しきれません。多職種（介護士、看護師、医師、リハ職、家族）で情報共有し、ケア方針を統一することで、**「本人が安心できる環境」**をつくることが何よりの治療になります。

法的・倫理的配慮：身体拘束・薬の使用は最終手段

BPSDに対して、身体拘束や鎮静薬に頼ることは、倫理的・法的に非常に慎重な扱いが求められます。原則として：

• 拘束は最終手段かつ短期間に限る
• 家族への十分な説明と同意
• 記録とモニタリング体制の整備が必須

まとめ：BPSDは「理解と関係性のケア」から

BPSDは、認知症の人が「わかってほしい」「安心したい」と願う気持ちの現れです。困った行動の背景にある思いや環境の影響を丁寧に読み解くことが、真のケアにつながります。

※この記事は、医療従事者・介護従事者向けの情報提供を目的としており、特定の治療や介入を推奨するものではありません。薬剤の使用や医療判断は、医師の診察と指導に基づいて行ってください。

はじめに：「うつ」と「認知症」は似て非なるもの

高齢者に「元気がない」「物忘れが目立つ」といった症状が出たとき、それがうつ病によるものなのか、認知症によるものなのかを判断することは非常に重要です。
この2つは症状が重なることが多く、間違った診断は治療の方向性を大きく誤らせてしまう可能性があります。

1. 「うつ様認知症（仮性認知症）」とは？

うつ病によって一時的に認知機能が低下している状態は、「うつ様認知症」あるいは「仮性認知症（pseudodementia）」と呼ばれます。
この場合、うつの治療によって認知機能も改善する可能性が高く、認知症とは区別して対応する必要があります。

2. 鑑別のための比較表

以下の表は、臨床現場でよく使われる「うつ」と「認知症」の鑑別ポイントをまとめたものです。

3. 現場での見分け方：具体的な観察ポイント

① 会話の中から探る

• 「私は何の価値もない」「死にたい」などの発言 → うつ病の特徴的表現
• 「財布を盗られた」「人が入ってくる」など → 認知症による妄想の可能性

② 行動や日常生活

• 食事・入浴・着替えなどに対する拒否が「面倒・無意味」だからであれば、うつの可能性
• 段取りが分からない、順番を間違えるようであれば、認知症の可能性

③ 気分や表情の違い

• 表情が暗く、声が小さい → うつ
• 表情が乏しくなっても感情が安定している → 認知症

4. 認知機能テストだけでは判断できない理由

MMSE（Mini-Mental State Examination）やHDS-Rなどのスクリーニングは便利ですが、うつによって一時的に低得点になる場合もあります。

• 例：うつ病の方は「どうせできない」「意味がない」と思い、回答を拒否する・途中でやめてしまう
  → 努力性の低下が影響しているだけで、本質的な認知障害ではない

そのため、本人の回答の仕方や、態度そのものも含めて評価することが重要です。

5. 検査や専門医の活用

血液検査で確認したい項目

• TSH・FT4：甲状腺機能低下症でもうつ・認知症様の症状が出現
• ビタミンB12・葉酸：欠乏により認知機能障害が悪化

画像検査（必要に応じて）

• 頭部MRI/CTで脳萎縮や脳血管性病変の有無を確認
  （レビー小体型認知症などではSPECTやDaTスキャンが必要になることも）

精神科・老年内科への紹介

• 鑑別が難しい場合や、症状が進行している場合には専門医の判断を仰ぐことも重要です。

6. 対応の方針：症状別アプローチ

＜うつ病が疑われる場合＞

• 精神的サポート、安心感の提供
• 抗うつ薬（SSRIなど）の使用
• 環境整備（家族や介護職との連携、孤立の防止）

＜認知症が疑われる場合＞

• 非薬物療法の導入（認知症ケアの基本）
• 安全対策・生活支援の強化
• 必要に応じてアセチルコリンエステラーゼ阻害薬などの薬物治療

おわりに：正しく見分けることで、正しく支援できる

高齢者の「物忘れ」や「無気力」には、背景に必ず理由があります。
うつと認知症は互いに重なり合うこともありますが、正しく見分けることで治療の可能性が大きく変わります。介護・医療・家族が一丸となり、「その人らしさ」を守る支援につなげていきましょう。

＜法的配慮に関する一文＞

本記事は、高齢者ケアに関わる方への参考情報を目的としたものであり、個々の症例に対する診断・治療を目的とするものではありません。医療的判断や処方は、必ず主治医・専門医の判断を仰いでください。

はじめに：「食べない＝老化」ではありません

高齢者が「最近あまり食べない」と言い始めたとき、それを**「加齢の一部」**と考えて放置するのは非常に危険です。食欲不振は、全身状態の悪化・悪性疾患・精神疾患・内臓疾患のサインである可能性があり、早期対応が予後を左右することもあります。

1. 高齢者における「食欲不振」の定義と重要性

• 食事摂取量が1日あたり通常の7割以下に落ち込む状態が数日以上続く場合、臨床的に「食欲不振」と捉えるべきです。
• 食欲低下 → 栄養不足 → サルコペニア → 転倒・寝たきりという悪循環に陥りやすくなります。

2. 鑑別のフレームワーク：DETERMINE

米国の栄養スクリーニングでは「DETERMINEチェックリスト」がよく使われます。これを応用すると、高齢者の食欲不振の原因は以下のように分類できます。

3. 診察・問診のポイント

＜問診で必ず聞くべきこと＞

• 食欲低下の開始時期・きっかけ
• 1日の食事内容・量・回数
• 食事にかかる時間・疲労感・集中力の有無
• 味覚・嗅覚の変化（味がしない、何を食べても美味しくない）
• 便通異常、腹部症状、嘔気、嚥下困難
• 気分（うつ症状や意欲低下）
• 食事の介助者や環境の変化

＜身体診察＞

• 舌や口腔内（乾燥、口内炎、義歯の適合）
• 咽頭反射や嚥下テスト（簡易反復唾液嚥下テスト）
• 筋肉量や握力（サルコペニア兆候）
• 腹部の触診・聴診
• 体重・BMIの推移

4. 初期検査の選び方

• 血液検査：CBC（炎症・貧血）、CRP、電解質、腎肝機能、TSH、ビタミンB12、アルブミン
• 尿検査：感染症のチェック、脱水の間接評価
• 胸部レントゲン／腹部エコー：がんや慢性疾患のスクリーニング
• うつ病スクリーニング（GDSなど）
• 栄養スクリーニング：MNA（Mini Nutritional Assessment）、CONUTなど

5. 「食欲がないとき」に考慮すべき対応策

① 原因疾患の治療

• 甲状腺異常、感染症、うつ、がん、便秘などがあれば適切に治療

② 環境・介助の工夫

• 1人での食事→誰かと一緒に食べる
• 食器や姿勢の工夫（片麻痺などがある場合）
• 味や温度の調整（冷たすぎない・熱すぎない・塩味の調整）

③ 栄養補助

• **高カロリー補助飲料（ONS）**や間食の提案
• 少量頻回食（3食→5〜6回に分ける）
• 必要に応じて管理栄養士の介入

④ 多職種連携

• ケアマネジャー・訪問看護・薬剤師・栄養士との情報共有
• 薬の見直し：食欲低下を起こす薬剤の再評価

6. 見逃されやすい「うつ病」と「認知症」

高齢者のうつ病は、**「眠れない・元気がない・おいしくない」**という形で表現されることが多く、食欲不振として現れることがあります。
認知症では、食べること自体を忘れる、あるいは食事に集中できないケースもあり、早期評価が重要です。

おわりに：まずは「食べる喜び」の再発見から

高齢者の食欲不振は、身体・精神・社会的側面が複雑に絡み合った問題です。「なぜ食べられないのか？」を丁寧に探り、医療・介護・家族が連携してアプローチすることが重要です。
「食べること」は生きる力を支える柱。たとえ少しずつでも、食事を楽しめる環境を整えることが、回復の第一歩となります。

＜法的配慮に関する一文＞

本記事は、医療・介護従事者や家族の参考情報として提供しています。症状に個別対応が必要な場合は、必ず主治医・専門職への相談を行ってください。医学的判断を代替するものではありません。

はじめに：高齢者の体重減少は重要な「サイン」

高齢者の体重減少は、**「老年症候群（geriatric syndrome）」**のひとつに分類され、単なる食欲不振や老化とは限りません。時に、悪性腫瘍・うつ・認知症・心不全・内分泌疾患などの重大な疾患が背景に潜んでいることもあります。

1. 体重減少の定義と臨床的重要性

• 1年間で5%以上の体重減少（例：50kg→47.5kg以下）は、臨床的に注意が必要です。
• 原因不明の体重減少は、6ヶ月以内に再入院・死亡率が上昇することが報告されています。

2. 鑑別診断のフレームワーク：MEALS（M.E.A.L.S）

体重減少の原因を整理するには、以下のようなフレームワークが便利です。

3. 診察のポイント：問診と身体所見

＜問診項目＞

• いつから・どのくらいの体重減少か
• 食欲の変化、摂食回数・内容
• 排便・排尿の異常
• 気分や意欲の変化（うつ症状）
• 嚥下や咀嚼の問題
• 周囲のサポート状況（同居家族、ケアマネ等）

＜身体診察＞

• バイタルサイン（血圧・体温・SpO₂など）
• 視診：皮膚のハリ、浮腫、筋萎縮
• 聴診：心雑音・肺音異常
• 甲状腺の腫大
• 口腔内の清潔状態・義歯の適合

4. 初期検査の選び方

症状に応じて以下の検査を選びます。

＜基本検査＞

• 血液検査：CBC（貧血・炎症）、電解質、肝腎機能、CRP、TSH、HbA1c
• 尿検査：蛋白・潜血・糖の有無
• 胸部X線：肺炎や腫瘍のスクリーニング
• 腹部超音波：胆嚢、肝臓、腎臓、膵臓などの評価

＜必要に応じて追加＞

• 便潜血・便培養：消化管出血や感染症の評価
• 頭部CT／MRI：認知機能の低下や視床下部疾患の疑い
• うつ病スクリーニング（GDSなど）
• 栄養評価：MNA（Mini Nutritional Assessment）など

5. 体重減少とサルコペニア・フレイル

高齢者では体重減少に伴い**サルコペニア（筋肉量の減少）やフレイル（虚弱）**が進行し、転倒・入院・死亡リスクが増加します。

• フレイルの兆候チェック（J-CHS基準など）も併せて行いましょう。
• 適切な栄養指導、リハビリテーション、介護サービスの導入が不可欠です。

6. 在宅医療・介護現場での実践的アプローチ

• 体重記録の定期的なチェック（週1〜月1回でも）
• 多職種連携（訪問看護・栄養士・ケアマネジャー）
• 薬剤評価：食欲減退を引き起こす薬剤（ジギタリス、SSRIなど）の見直し

おわりに：体重減少は「からだの声」

体重減少は高齢者の体の悲鳴であり、「年のせい」として見過ごされると、病状の悪化や命に関わる結果を招くこともあります。気づいたその時が介入のタイミングです。

本記事の内容は、医療・介護に従事する方やご家族の参考情報として提供しています。個別の医療判断については、必ず主治医や医療専門職と相談の上で対応してください。

⚠️本記事は医師である筆者の個人備忘録として作成しています。医学的内容の正確性・網羅性を保証するものではありません。診療は必ず最新の診療ガイドラインや上級医の判断のもとに行ってください。内容によって生じた不利益について、筆者は責任を負いません。

はじめに

「HbA1cが9％を超えても、インスリンを入れるタイミングがつかめない…」
「基礎？超速効？混合？どれを選べばいい？」

糖尿病治療においてインスリン療法は避けて通れない武器ですが、導入のタイミングや製剤の使い分けは悩みどころです。

この記事では、インスリン導入の基本的な考え方・製剤の種類・導入プロトコル・実臨床での使い分けを、若手医師向けに整理して解説します。

目次

• インスリン療法の適応
• インスリン製剤の種類と作用時間
• 実際の導入パターン（パターン別）
• インスリン導入時の用量設定
• 外来でよくある処方例
• よくあるQ&A（低血糖、体重増加など）

1. インスリン療法の適応｜どんなときに始める？

主な適応（ガイドラインより）

✅ 重要：インスリンは最後の手段ではなく、むしろ早期導入が予後を改善するというデータもあり！

2. インスリン製剤の種類と特徴

インスリンは作用時間で分類します。以下の図と表を参考に整理しましょう。

3. インスリン導入のパターン別アプローチ

パターン①：2型糖尿病で経口薬ではコントロール不能

👉 持効型インスリン1回/日から導入（Basal supported oral therapy：BOT）

• 持効型（ランタス®、トレシーバ®など）を就寝前 or 朝1回
• 経口薬は継続（SU系は減量、SGLT2は低血糖に注意）

パターン②：1型糖尿病または絶対的インスリン欠乏

👉 強化インスリン療法（基礎＋追加：Basal-Bolus療法）

• 持効型1回＋食前に超速効型を毎食前（1日4回）
• 血糖コントロールに最も有効だが、自己管理能力が必須

パターン③：生活指導が困難・高齢者で簡便に済ませたい

👉 混合型インスリンを朝夕2回打ち

• 朝・夕の食前にプレミックス製剤（例：ノボラピッド30®）
• コントロールはやや劣るが、簡単で継続しやすい

4. インスリン導入時の用量設定

一般的な開始用量（2型糖尿病の場合）

• 基礎インスリン開始量：0.1～0.2単位/kg/日
  　例：体重60kg → 6〜12単位（就寝前）
• 強化療法（1型）：0.4〜0.6単位/kg/日を分割
  （例：基礎 40%、追加 60%）

✅ 高齢者や腎機能低下例では、より低用量から慎重に開始！

5. よくある外来処方例

ケース①：食後高血糖が目立つ2型糖尿病

→ BOT：トレシーバ® 6単位 就寝前（経口薬継続）

ケース②：入院中の高血糖コントロール

→ BB療法：ランタス®（基礎）＋ヒューマログ®（追加）

ケース③：在宅高齢者で服薬困難、HbA1c >10%

→ プレミックス製剤：ノボラピッド30ミックス® 朝8単位・夕8単位

6. よくあるQ&A

Q1：低血糖の兆候と対応は？

• 発汗、動悸、ふるえ、意識混濁
• ブドウ糖（10g）経口摂取、意識なければ救急対応を

Q2：インスリンで太るのはなぜ？

• 血糖が尿から出なくなり、エネルギー効率が改善されるため
• 同時に生活指導やSGLT2阻害薬併用でカバー

Q3：いつまでインスリンを続ける？

• 一時的な導入例（例：急性期）は中止も可
• しかし多くは長期継続前提で導入されるべき

まとめ｜インスリンは恐れず使いこなす！

✅ ポイントのおさらい：

• 2型糖尿病では持効型インスリンからの導入が主流
• 1型や膵性糖尿病では強化療法（1日4回）
• 混合型は在宅・高齢者で簡便に使いたいときに有効
• 自己管理能力・生活背景に応じた選択がカギ！

インスリンを正しく使えると、治療の幅も患者のQOLも大きく広がります。怖がらずに、むしろ“積極的に使いこなす”姿勢が大切です。

⚠️この記事はあくまで私個人の医師としての備忘録です。内容の正確性・最新性を保証するものではありません。臨床判断は必ず上級医や最新ガイドラインに基づいて行ってください。この記事の情報によって生じた損害について、筆者は一切の責任を負いません。

はじめに：便秘は“QOL”を下げる

高齢者の外来診療で、便秘は実は非常に多い悩みです。食事・運動量の低下、薬剤（抗コリン薬、Ca拮抗薬、オピオイドなど）、加齢による腸管運動の低下など、さまざまな要因が複合しています。

本記事では、そんな高齢者の便秘に対して実際によく使う下剤の種類・機序・使い分けの考え方を、若手医師向けに整理しておきます。

目次

• 下剤の分類と機序（5大分類）
• 各分類の代表薬と特徴
• 高齢者での使い分けのポイント
• よくある処方パターン
• 補足：便秘の“見逃してはいけない原因”

1. 下剤の5大分類と作用機序

便秘治療薬は、作用機序ごとに以下のように分類されます：

2. 各分類の代表薬と特徴

① 浸透圧性下剤

👉 第一選択にしやすい。ただしCKDではMg中毒に注意。

② 刺激性下剤

👉 即効性ありだが耐性・腹痛・習慣性に注意。連用は避けるのが原則。

③ 膨張性下剤（食物繊維）

👉 高齢者には誤嚥や水分制限がある場合は使いにくいことも。

④ 潤滑性下剤

👉 高齢者にはグリセリン浣腸や座薬の補助として。

⑤ 上皮機能変容薬（新しい下剤）

👉 比較的新しい薬剤。腸管麻痺タイプの便秘にも使えるが、保険適応や副作用（下痢・腹痛）に注意。

3. 高齢者での使い分けポイント

高齢者では以下のようなリスクを考慮して使い分けを行います：

4. 処方パターン例

例1：CKDあり・軽度の便秘

→ モビコール® を1日1包から開始

例2：夜間に自然排便させたい

→ 就寝前にプルゼニド® 1錠（短期使用）

例3：難治性便秘で生活影響大

→ アミティーザ® or リンゼス® を追加検討

例4：一時的に強く出したい（レスキュー）

→ テレミンソフト®坐薬 or グリセリン浣腸

5. 補足：便秘の“見逃してはいけない原因”

薬剤処方前に、以下のような便秘の原因疾患や薬剤性はしっかりチェックを。

• 原因疾患：大腸がん、腸閉塞、パーキンソン病、甲状腺機能低下症など
• 薬剤性便秘：Ca拮抗薬、抗コリン薬、オピオイド、抗精神病薬、鉄剤など
• 生活習慣：水分摂取、食物繊維、運動習慣の低下

まとめ

高齢者の便秘は、QOLに大きく影響するだけでなく、せん妄・腹部症状・腸閉塞リスクとも密接に関係しています。
「下剤を出す＝便を出す」ではなく、**なぜ詰まっているのか？ どんな便か？**を評価して、使い分けていくことが重要です。